Акушерство / Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Причиной изосерологической несовместимости крови матери и плода является различие антигенных факторов эритроцитов по системе резус: кровь матери резус-отрицательная, плода — резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-антител указывает на сенсибилизацию к резус-фактору, вследствие которой воз­можно развитие гемолитической болезни плода и новорожденного (сино­ним — эритробластоз).

Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов челове­ка, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробно­го развития (с 6—8 нед гестации).

Белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойства­ми, был впервые обнаружен американскими учеными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. В эксперименте они показали, что эритроциты обе­зьян (макака-резус), введенные кроликам, вызывали у кроликов выработку антител.

В настоящее время выделяют 6 основных резус-антигенов Rh (Dd, Cc. Ee). Каждый генный комплекс состоит из трех антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d не подтверждено, так как не известен ген, отве­чающий за синтез этого антигена. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения отсутствия антигена D на эритро­цитах при описании фенотипов.

Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан иммунный конфликт, являются системы Келл-Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран.

Кстати здесь проводится диагностика и лечение всех видов бесплодия.

Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh₀(D) — основной антиген системы резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, про­живающих в Европе. На основании присутсвия на эритроцитах антигена Rh₀(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритро­циты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу.

Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd). Если отец гомозиготен (DD) (40—45% всех мужчин с резус-положительной кровью), то доминантный ген D всегда передает­ся плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод будет всегда резус-положительным в. Если отец гетерозиготен (Dd) (55—60% всех резус-положительных мужчин), то плод будет резус-положи­тельным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена.

Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудно­сти, его нельзя внедрить в рутинную практику. Беременность у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус-положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью.

Изоиммунизация может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по системе АВО, когда у матери О (I) группа крови, а у плода любая другая. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и ß-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген—анти­тело (Аа, Вß). Групповая несовместимость крови матери и плода хотя и встречается чаще, гемолитическая болезнь плода и новорожденного при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии. 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью по резус фактору, 5% — по системе АВО.

Патогенез гемолитической болезни плода. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью или после попадания резус-положительной крови в организм женщины (путь введения значения не имеет). Сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). Резус-иммунизации в про­цессе беременности способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего эритроциты плода попадают в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур — био­псии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза). Первичным ответом организма матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка Ig М-антител («полные» антитела) с большой молекулярной массой. Они не проникают через плацентарный барьер и не имеют значения в развитии гемолитической болезни плода. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери про­исходит быстрая и массивная продукция Ig G («неполные» антитела), кото­рые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через пла­центу и становятся причиной развития гемолитической болезни плода.

Выработанные иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело). При этом происходит гемолиз эритроцитов плода с образовани­ем непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямо­го билирубина приводит к развитию желтухи.

В результате развившейся гемолитической анемии стимулируется син­тез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции пор­тальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белок-синтезирующей функции печени — гипопротеинемии. Снижается колло­идно-осмотическое давление крови, результатом чего становятся асцит и генерализованные отеки у плода. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза.

Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он поражает в первую очередь ядра клеток головного мозга, что в периоде новорожденности способствует развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Таким образом, анемия и желтуха являются основными симптомами гемолитической болезни плода. При тяжелых формах заболевания возмож­но развитие водянки у плода вплоть до анасарки.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер