Гинекология / Эпителиальные опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы. Прежний термин «кистома» заменен синонимом «цистаденома». В зависимости от строения эпи­телиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы под­разделяют на серозные и муцинозные. 

Среди эпителиальных новообразований яичников, серозные опу­холи встречаются у 70% больных.

Серозные новообразования подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубичес­ким эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпители­ем, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в маточной трубе, который мо­жет становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растя­нутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпите­лий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома — морфо­логическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Со­ставляет 7—8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Опухоль имеет вид одно- или многокамерного кистозного новооб­разования, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком осно­вании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиб­розная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не от­мечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые па­пиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммомных телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиничес­кое значение в связи с выраженным злокачественным потенциа­лом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации дос­тигает 50%.

В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаде­нома включает в себя сосочки мягковатой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наруж­ную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту.

Опухоль ограниченно подвижная, имеет короткую ножку, нередко двусторонняя, иногда расположена интралигаментарно. Возникнове­ние асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папил­лярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем ин­вертирующую.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы ста­новится ее малигнизация — переход в рак.

Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Мик­роскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий — отсут­ствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) зани­мает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и представляет собой доброкачественное новообразование яичника.

Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синони­мом «муцинозная цистаденома». Опухоль выявляется во все перио­ды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Каме­ры выполнены слизистым содержимым, представляющим собой муцин, содержащий гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структу­ры. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встре­чаются и гигантские, диаметром 30—50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержи­мое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характе­ризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышен­ной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

К редко встречающимся эпителиальным яичниковым образова­ниям относятся псевдомиксома яичника и брюшины, опухоль Бреннера.

Псевдомиксома яичника и брюшины представляет собой разновид­ность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобраз­ного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, либо с пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большин­стве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути говорить о злокачественном или добро­качественном варианте псевдомиксом не следует, так как они не инфильтрируют и не прорастают в ткани. Муцин распространяется в брюшной полости между петлями кишок. При микроскопическом исследовании с трудом находят отдельные эпителиальные клетки. Псевдомиксома нередко приво­дит к истощению организма и смерти.

Лечение оперативное, заключающееся в удалении муцина, но процесс часто рецидивирует, и муцин снова накапливается.

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома). Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, включаю­щую в себя клетки стромы яичника.

Последнее время все более обосновывается происхождение опу­холи из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.

Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представ­лена множественными камерами с жидким или слизистым содер­жимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпи­телиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Брен­нера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами. Не ис­ключаются возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера и малигнизация.

Величина опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консис­тенции нередко напоминает фиброму яичника.

Смешанные эпителиальные опухоли характеризуются сочетанием серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопически смешанные опухоли представляют собой мно­гокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строе­ния, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко